จากกรณีพบผู้ติดเชื้อโรคแอนแทรกซ์ 1 ราย ในพื้นที่ อ.ดอนตาล จ.มุกดาหาร 1 ราย โดยมีอาการตุ่มแผลขึ้นบริเวณมือข้างขวา ก่อนแผลจะกลายเป็นสีดำและเสียชีวิตในเวลาต่อมา ซึ่งมีประวัติในการสัมผัสวัว ควาย และชำแหละเนื้อโครับประทานกันภายในงานบุญฯ และในเวลาต่อมา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดมุกดาหาร ได้ประกาศเกียรติคุณชื่นชมนายแพทย์นนชยา ใจตรง ที่วินิจฉัยผู้ป่วยโรคแอนแทรกซ์ได้อย่างแม่นยำ และควบคุมป้องกันโรคไม่ให้เกิดการลุกลามเป็นวงกว้าง

(2 พ.ค. 68) นายแพทย์นนชยา ใจตรง แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป โรงพยาบาลดอนตาล ได้โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว เปิดใจถึงการตัดสินใจวินิจฉัยผู้ป่วยตุ่มแผลขึ้นที่มือ สู่การเป็นโรคติดเชื้อแอนแทรกซ์ ที่พบเจอไม่ได้บ่อยครั้ง

โพสต์ระบุว่า

มีคนถามมาเยอะว่าอะไรดลใจให้นึกถึง Anthrax จึงขอแชร์ไว้ เผื่อเป็น Case study สำหรับแพทย์ที่เจออาการอะไรคล้ายๆกันนะครับ

**เนื่องจากข้าพเจ้าก็เป็นGPต้อกแต้กธรรมดา มิใช่specialistแต่อย่างใด อาจจะไม่เป้ะมาก ประวัติที่แสดงอาจจะไม่ละเอียดมากเพื่อเป็นการเซฟคนไข้ ผิดถูกยังไงสามารถDiscussเพิ่มเติมได้เลยครับ**

ชายวัยกลางคน no known underlying CC : แผลที่มือมา3 วัน PI : 3 วันก่อนมีแผลที่มือขวา มีไข้ต่ำๆ ไม่ปวด , 2 วันก่อนมีต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้โต ไม่ค่อยปวด

วันที่มาตรวจ จะมาตรวจเรื่องแผลที่มือ ขณะทำบัตรมีเหงื่อออกตัวเย็น จะล้ม เหมือนจะวูบ ไม่ได้ชักเกร็งแบบGTC วัดไม่มีไข้

Relevant Hx

-อาชีพเลี้ยงวัว มีประวัติสัมผัสวัวตายไม่ทราบสาเหตุ ประมาน2-4 wks ก่อน เนื้อที่ตายน่าจะแบ่งกันกินหลายคน

-1st Dx DM ณ วันนั้น

PE : purplish bleb at thumb with central necrosis (Eschar like lesion)

no perilesional edema redness or tender

Rt.Axilla node enlargment , not tender

จากที่เห็นก็ Differential diagnosis ในใจคร่าวๆ ว่า

1.Scrub typhus เนื่องจาก eschar like lesion, common ในอำเภอดอนตาล (ถึงแม้หลังๆจะไม่ค่อยเจอlesion สวยๆ), มีไข้ด้วย ในใจจริงๆอันนี้มาในใจอันแรกเลย

2.Infected wound, Infected DM wound, หนามตำ , เนื่องจากคนไข้ first Dx DM และแผลเหมือน hemorrhagic bleb โคตรจะเจอบ่อยในคนไข้แถวนี้ ละมันไม่ค่อยเจ็บเหมือนกันถ้าคนไข้เป็น DM แต่สิ่งที่เอ้ะๆในใจคือ ปกติที่เจอมันมักจะเจอที่ปลายนิ้วเท้าหรือมือ ไม่ค่อยเจอที่โคนๆนิ้ว

3.Ecthyma gangrenosum ที่นึกถึงtermนี้ได้เพราะก่อนหน้านี้พึ่งdiscussกับอจ.ต้องเรื่องskin lesion คล้ายๆกัน แล้วมันก็พ่นไฟออกมา เราเลยไปหาต่อ 555 ว่ามันชอบเจอใน immunocompromised host ละมักเป็นเชื้อ Pseudomonas ก็แอบเหมือนๆอยู่

4.คนไข้1st Dx DM อาชีพทำนา ชาวอี…. Melioidosis… ใช่ครับ ใครที่จบคณะแพทย์มข. พูดไม่ทันจบประโยคก็ต้องดริฟไปทางนี้ทั้งนั้น 55555 และยิ่งดอนตาลและจังหวัดมุกดาหารเป็นพื้นที่ๆมีการระบาดของMelioidosis มากน่าจะเกือบที่สุดในไทยละมั้ง แถมยังเป็น great mimicker ไปได้ทุกระบบ เคยเจอมาเกือบทุกฟอร์ม มันก็ต้องอยู่ในDDx กันบ้าง55

5.Necrotizing fasciitis เนื่องจากลักษณะเป็น hemorrhagic bleb แต่เท่าที่เคยเจอถ้า NF แล้วมี Hemorrhagic bleb ส่วนมากมันเป็นsecondary lesion เป็นที่อื่นๆ ที่ไม่ใช่รอบๆแผลหลัก(Primary lesion) และมันมักจะเยินกว่านั้น มักจะบวมแดงมาก ปวดมาก (ไม่ก็ไม่ปวดเลย) คลำได้ crepitation ไข้ sepsis กระจาย ละlymph node มักจะtender

6.Cutaneous Anthrax ที่คิดถึงเพราะคนไข้เลี้ยงวัว ละแผลมันก็เหมือนเดินออกมาจากในหนังสือเลย เป็นperilesional edema with central necrosis และเราก็ติดตามข่าวอยู่ว่าปีที่แล้วมันระบาดที่ลาว/จำปาศักดิ์ ไม่แน่อาจะะมาแถวนี้ได้ แต่ก็คิดว่ามันคงไม่หรอกมั้ง DDx ไว้เล่นๆละกัน

Lab ก็ส่ง pus G/S , C/S (ทำแผล scrape + ป้ายslideเอง ส่งห้องแลปช่วยย้อม), CBC , BUN , Cr, Elyte , H/C, LFT , Scrub titer , Melioid ICT , CXR

ผล Lab ออกมาก็ leukocytosis PMN เด่น Plt ปกติ คิดว่าติดเชื้อแหละ ,ไตดี, Bicarb ไม่ต่ำ

แต่ : Scrub typhus : negative , Melioid ICT : negative , Pus : G/S no organism , ตัดDDx 1/4 ออกไป

ถามว่า Dx อะไรตอนแรก

1.AFI c sepsis จ้า 55555 suspected source from infected wound ใครมันจะไปนึกถึงcutaneous anthrax ตั้งแต่แรก

2.1st Dx DM

ก็empiric ATB ไปตามเรื่องตามราวที่ DDx ไว้ คือ

-Ceftazidime คลุม Pseudomonas,Melioid, Gram neg ต่างๆที่มักขึ้นในDM wound / NF

-Clindamycin คลุม strep,staph, anaerobe ต่างๆที่มักเจอใน NF

-Doxycycline คลุม Scrub , Anthrax

ขณะadmit มีภาวะseptic shock. ก็resuscitate+ on levophed ตั้งแต่ดึกๆ~ เที่ยงคืน

เช้ามาก็ยังBP ร่วง เกินศักยภาพรพ.ช.แล้วจึงพิจารณา Refer

ขณะที่รถrefer ออกไปได้2 นาที (พูดเหมือนละคร แต่มันเป็นจริงๆ 55)

ห้องแลปโทรมารายงานว่าเคสที่ส่งไป Hemoculture ขึ้นเป็น Gram Positive Bacilli

DDx

3.Ecthyma gangrenosum มันมักเป็น Psuedomonas >> Gram negative bacilli

4.Melioidosis คือ Burkholderia pseudomallei >> Gram negative bacilli

ก็ตัดไป

คงเหลือแค่ NF เชื้อ common ก็ Streptococcus pyogenes

และ Anthrax >> Bacillus anthracis ซึ่งเป็น Gram positive เหมือนกัน

ต่อมเอ้ะๆๆก็เริ่มทำงานอีกรอบ

NF ปกติที่เคยเจอแผลมันมักจะบวมช้ำแดงร้อนเจ็บมากกว่านี้ แล้วก็ hemoculture ปกติ 48 ชม. ถึงออก แต่มันก็ cocci in chain หรือว่าจะดูผิด

Anthrax นี่วิ่งมาในหัวเลย ประวัติได้ ลักษณะแผลได้ Hemoculture ได้ เคยด้วยว่าเชื้อเพาะขึ้นไว แต่ๆๆๆ มันไม่ได้มีในไทยนานละนา

ละก็ Gram pos bacilli ที่ขึ้นบ่อยแถวนี้มันมักเป็น Bacillus spp. ซึ่งมันเป็น contamination

วิธีเดียวที่จะรู้ได้ว่าเป็นอะไร ก็คือต้องไปส่องสไลด์ Gram stain เองแล้วแหละ ว่าลักษณะรูปร่างหน้าตามันเป็นอย่างไร

ส่องเข้าไป ก็เป็นดังรูปที่เราเห็นกัน Gram positive bacilli in chain “bamboo stick” appearance

เห้ย มันไม่ใช่ bacillus ปกตินี่หว่า หน้าตามันทำไมเหมือนanthracis เลย ลองเปิดreference ดูก็เหมือน

เลยรีบแจ้งควบคุมโรครพ. และโทรประสานรพ.มุก +ติดต่อstaff med ว่าเคสที่ส่งไป สงสัยAnthrax นะ

จากนั้นแหละฮะ ความวุ่นวายบังเกิด ทั้งคร.สสจ. Activate team กันอย่างรวดเร็ว ลงพื้นที่ สอบสวนโรคกันใหญ่เลย

สิ่งที่ภูมิใจที่สุดในเคสนี้คือ การที่ตัวเองยังยึดมั่นในการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การวินิจฉัยแยกโรค ถึงแม้มันจะมีโอกาสน้อยมากๆ แต่ถ้าเราไม่นึกถึงเลยเราก็จะหลุดไป

และการที่เราสงสัย สืบค้น ส่งตรวจ จนถึงที่สุดเท่าที่ศักยภาพที่รพช.เล็กๆจะทำได้ จนได้ถึงการวินิจฉัยที่ถูกต้อง

ต้องบอก ณ ที่นี้เลยว่าแค่ผมคงเดียวคงไม่สามารถวินิจฉัยและควบคุมโรคได้รวดเร็วขนาดนี้ ทุกๆ คนทำงานดีมากกก

ขอบคุณเจ้าหน้าที่แลปทุกท่านที่ช่วยกันทำแลป เพาะเชื้อ ย้อมแกรม

ขอบคุณเจ้าหน้าที่คร.ทั้ง รพ. ที่ใส่ใจและรายงานผลแม้จะเป็นเชื้อที่ดูเป็นไปได้ยาก ไม่เจอบ่อยๆ ก็ยังเชื่อหมอทำให้activate team คร.สสจ.และลงพื้นที่สอบสวนอย่างทันท่วงที แถมยังทำงานหามรุ่งหามค่ำพักผ่อนน้อย

ขอบคุณทีมแพทย์ดอนตาล พยาบาลเจ้าหน้าที่ทุกท่านที่ร่วมดูแลรักษาคนไข้อย่างไม่รังเกียจเดียดฉัน ยึดถือตามหลักวิชาการ เปิดใจเรียนรู้ร่วมกัน และไม่ตื่นตระหนกแม้เจออะไรยากๆ

ขอบคุณstaff med มุกที่รับเคสอย่างเร็ว take action , ทำflowดูแลคนไข้ และรับดูแลคนไข้ไปดูต่ออย่างดี

ทีมที่ดี สังคมที่ดี จะทำให้เราทำงานได้อย่างเต็มที่และมีความสุข

น้องๆเอ้กเทินคนไหนสนใจจังหวัดชายแดน เงียบสงบ สต้าฟใจดี พี่ๆใจดี มาเป็นint muk กันนะครับ ขายของๆ 555

ขอบคุณ อสม.ทุกท่านที่ลงพื้นที่คัดกรองกลุ่มเสี่ยง ช่วยคร.สอบสวนโรค ด้วยพลังคนในพื้นที่จึงสามารถเข้าถึงและค้นหาได้อย่างเร็ว

ขอบคุณนายแพทย์สสจ. รองนายแพทย์สสจ.ที่take action เร็ว ตั้งศูนย์เร็ว สนับสนุนการทำงานติดต่อส่วนกลางอย่างยอดเยี่ยมทำให้การทำงานเป็นไปอย่างราบรื่น

ขอบคุณเจ้าหน้าที่รพ.สต.ทุกแห่งที่ส่งเจ้าหน้าที่มาช่วยกันคัดกรอง แจกPEP ดูแลคนไข้ในพื้นที่ท่านอย่างดี

ขอบคุณฝ่ายปกครอง ท่านผู้ว่า นายอำเภอ ปศุสัตว์ ที่ร่วมมือกับทีมสาธารณสุข สั่งห้ามฆ่า ชำแหละงัว ลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายโรค

และขอบคุณชาวดอนตาลทุกท่านที่ให้ความร่วมมือกับภาคปกครอง และสาธารณสุขในการควบคุมโรคAnthrax ซึ่งเป็นโรคที่มีมานานมากกกก มีบันทึกไว้ตั้งแต่คัมภีร์ไบเบิล มียารักษาและป้องกันได้

ขอให้ประชาชนอย่าตื่นตระหนกจนเกินไป ติดตามประกาศจากทางการอย่างใกล้ชิด และอย่าเชื่อข่าวลือเท็จที่แพร่กระจายในเน็ต

ขอบคุณข้อมูล : เฟซบุ๊ก Nonchaya Jaitrong

แผลที่มือ

เปิดเบื้องหลัง “แพทย์ รพ.ดอนตาล” วินิจฉัยแผลที่มือ สู่ “โรคแอนแทรกซ์”