ทำเอาวุ่นทั้งตัวแทนและลูกค้า! เมื่อมีกระแสข่าวว่าสมาคมประกันชีวิตไทย ปรับเกณฑ์การเคลมประกันโควิด 19 โดยหลักเกณฑ์การจ่ายชดเชย จะจ่ายตามเกณฑ์ผู้ป่วยใน แต่ไม่จ่ายชดเชยสำหรับผู้ป่วย Home Isolation เริ่ม 15 ก.พ. 2565 นี้

โดย นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต ได้โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัวถึงกระแสข่าวดังกล่าว ระบุว่า งานเข้า ป่วยเป็นโควิด ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ จึงจะเบิกค่ารักษาได้

นอกจากนี้ นายบรรยง ยังได้ให้รายละเอียดไว้ด้วย ระบุว่า แหล่งข่าวจากวงการประกันชีวิตแจ้งว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ของบริษัทประกันชีวิต โดยมีเนื้อหาโดยย่อว่า จากนี้ไป บริษัทประกันชีวิตจะให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ก็ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เท่านั้น

วานนี้ เริ่มมีผู้บริหารบริษัทประกันชีวิตบางแห่ง ได้ออกมาแจ้งให้ตัวแทนประกันชีวิตได้รับทราบว่า บริษัทกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการเบิกค่ารักษาพยาบาลโรคโควิดในเร็วๆนี้

แหล่งข่าวยังแจ้งต่อว่า การที่บริษัทประกันชีวิต ได้เปลี่ยนแนวปฏิบัติ การให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยโควิดครั้งนี้ ก็เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565

ซึ่งประกาศของกระทรวงสาธารณสุขฉบับนี้ ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง

2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่

3. Oxygen Saturation < 94%

4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์

5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

“โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้ การติดเชื้อไวโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือน โรคประจำถิ่น”เช่นเดียวกับ โรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน Hospitel ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ดังนั้น การรักษาใน Hospitel เป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในรพ. (admit)ตามนิยามเดิม”

สมาคมจึงขอให้บริษัทประกันชีวิตที่เป็นสมาชิก ได้เตรียมความพร้อมในการสื่อสารภายในบริษัทและโรงพยาบาลคู่สัญญา เพื่อใช้เป็นแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเซยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (ถ้ามี) ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าว

โดยจะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

สรุปคือ ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ ข้างต้นเท่านั้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้ ตัวแทนประกันชีวิตจึงต้องเร่งทำความเข้าใจ และชี้แจงให้ลูกค้าเข้าใจในเงื่อนไขก่อนตัดสินใจเข้ารับการรักษาใน รพ. หรือฮอสพิเทลต่อไป

หมายเหตุ : ถ้ารพ.ยังรับเข้าแอดมิททั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด

เอกสารอ้างอิง : การจัดบริการ HomeIsolation กรมการแพทย์

คลิปแนะนำอีจัน

เธอผู้รอดชีวิตจาก มะเร็งเต้านม

ปรับหลักเกณฑ์จ่ายชดเชย

ประกันโควิดปรับเกณฑ์! ไม่จ่ายชดเชยผู้ป่วย Home Isolation