จากกรณีลูกค้าซื้อกรมธรรม์ประกันการติดเชื้อโควิด จากบริษัท “ทิพยประกันภัย” ที่ติดเชื้อโควิด19 แต่ไม่สามารถเคลมประกันโควิดหรือเบิกค่าสินไหมทดแทนได้จึงทำให้มีลูกค้าประกันบางกลุ่ม ออกมาร้องเรียนเรียกร้องให้ทางบริษัทฯรับผิดชอบ

ทีมข่าวอีจันได้สายตรงหา ดร.สมพร สืบถวิลกุล ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ. ทิพย กรุ๊ป โฮลดิ้งส์ และกรรมการผู้จัดการใหญ่ บมจ. ทิพยประกันภัย เพื่อสอบถามถึงสาเหตุของเรื่องราวดังกล่าว

ดร.สมพร ได้ชี้แจงว่า กลุ่มที่เรียกร้อง เป็นกลุ่มผู้ป่วยสีเขียวที่เข้าใจว่าเมื่อติดเชื้อแล้วจะได้รับการจ่ายค่าสินไหมเลยทันที ซึ่งตามสัญญาประกันนั้น ผู้ที่จะได้รับการชดเชยค่าสินไหม ต้องเป็นผู้ป่วยที่พักรักษาตัวในสถานพยาบาล (โรงพยาบาล รวมถึงโรงพยาบาลสนาม และสถานพยาบาลกึ่งโรงแรม หรือฮอสพิเทล) ตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์

แต่ในกรณี ผู้ป่วยติดโควิด กลุ่มสีเขียว ไม่มีอาการ หรือ มีอาการป่วยเล็กน้อยไม่ถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องพักรักษาตัวในสถานพยาบาลตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข จึงไม่เข้าเกณฑ์ที่จะได้รับความคุ้มครอง แต่หากใบรับรองแพทย์ระบุว่าผู้ป่วยมีภาวะความเสี่ยงที่ทำให้มีความจำเป็นที่จะต้องรับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถทำได้ เช่นอาจเตียงไม่พอ หรือต้องแยกพักรักษาตัวที่บ้าน หรือศูนย์พักคอย บริษัทฯก็พร้อมพิจารณาจ่ายสินไหม

ดร.สมพร ยังได้อธิบายเพิ่มเติมเรื่องความจำเป็นทางการแพทย์ว่า เป็นเรื่องของหลักเกณฑ์ในการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนสำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพ และถือเป็นแนวที่ปฏิบัติใช้กันอยู่แล้ว ซึ่งในกรณีโรคโควิด19 นี้กระทรวงสาธารณสุข ได้มีการประกาศใช้แนวเวชปฏิบัติ ที่มีการประกาศใช้ในช่วงโควิดช่วงรอบแรก และรอบ 2

ซึ่งในรอบ 3 รอบ 4 นั้นได้มีการประกาศแนวทางลักษณะเดียวกัน คือ แบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่ม ตามอาการของผู้ป่วย กลุ่มที่ 1 คือพวกกลุ่มสีเขียว ที่ติดเชื้อจริงแต่ไม่แสดงอาการ สามารถเข้าไปรับยา และกลับบ้านได้ หรือเข้าไปลงทะเบียนในระบบ HOME ISOLATION และ/หรือ HOTEL ISOLATION ได้ ซึ่งในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็เปรียบเสมือนเป็นผู้ป่วยนอก และให้นำแนวทางการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนของผู้ป่วยนอกมาใช้ เช่นการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาล และค่าตรวจหาเชื้อ บริษัทฯก็พิจารณาให้ แต่สำหรับค่าชดเชยรายวันซึ่งต้องเป็นผู้ป่วยในเท่านั้นจะไม่สามารถพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้

ส่วนในกรณีที่ ทำไมเมื่อ ผู้ป่วยติดเชื้อ และมีอาการเข้าเงื่อนไข ในลักษณะเดียวกัน บางคนถึงเคลมได้ บางคนถึงเคลมไม่ได้

ดร.สมพร ได้ชี้แจงว่า ทิพยประกันภัย ต้องพิจารณาจากเอกสารที่ผู้เอาประกันภัยส่งมาเคลมกับบริษัทฯ ซึ่งแม้อาการของผู้ป่วยสองรายอาจดูแล้วใกล้เคียงกัน แต่หากพิจารณาเนื้อหาของเอกสารแล้วแตกต่างกัน บริษัทฯก็ต้องยึดถือเอาตามเอกสาร และหลักเกณฑ์การพิจารณาที่ชี้แจงไปข้างต้น ทำให้ดูเหมือนว่าบางรายได้รับความคุ้มครอง ส่วนบางรายไม่ได้รับความคุ้มครอง ซึ่งในกรณีที่ไม่ได้รับการคุ้มครองทางบริษัทฯก็จะแจ้งเสมอว่าเหตุใดจึงไม่ได้รับความคุ้มครอง หรือหากเอกสารไม่ครบถ้วนจะต้องใช้เอกสารอะไรเพิ่มเติม เพื่อที่จะมาพิจารณาว่าเข้าข่ายความคุ้มครองหรือไม่

ส่วนกรณีผู้ซื้อประกันโควิดไว้แล้วพบว่าติดเชื้อ การยื่นเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ต้องมีการใช้เอกสารหลักๆ ดังนี้

⦁ ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงที่แสดงรายการค่ารักษาพยาบาล (กรณีใบเสร็จรับเงินฉบับจริงเป็นรายการรวม รบกวนแนบใบรายละเอียดค่าใช้จ่ายหรือใบสรุปหน้างบประกอบด้วย)

⦁ แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม (A01)

⦁ สำเนาบัตรประชาชน หรือ สำเนาบัตรประจำตัวข้าราชการ และ สำเนาบัตรประกันภัย

⦁ สำเนาหน้าสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ออมทรัพย์/กระแสรายวัน) ของผู้เอาประกันภัย

⦁ ใบรับรองแพทย์ที่ระบุการวินิจฉัยและการรักษาพยาบาล แสดงอาการสำคัญซึ่งเป็นความจำเป็นทางการแพทย์ ในการเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน

กรณีที่แพทย์ไม่ได้ระบุอาการสำคัญซึ่งเป็นความจำเป็นทางการแพทย์ ในใบรับรองแพทย์ ขอให้แนบประวัติการรักษาพยาบาล หรือ สามารถให้แพทย์ผู้ทำการรักษา กรอกแบบฟอร์ม A01-4 ของบริษัทฯ เพื่อประกอบการพิจารณาค่าสินไหมได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

⦁ ผลตรวจแสดงการติดเชื้อโควิดของผู้เอาประกันภัย (RT-PCR)

⦁ กรณีลูกค้าผู้ทำประกันภัยเสียชีวิต สำเนาหนังสือรับรองการเสียชีวิต สำเนามรณบัตร รวมถึงสำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับประโยชน์ทุกคน พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง

คลิปอีจัน แนะนำ

ทิพยประกันภัยไม่รับเคลมโควิด

ทิพยประกันภัย แจงเหตุ ไม่รับเคลมประกันโควิด เพราะบางรายไม่เข้าเกณฑ์